原告：（自然人姓名）性别：　 年龄：　 民族：　

工作单位：　　　　　　　　　电话：　　　 　　　

住址：　　　　　　　　　　　邮编：　　　　　　　

原告：（单位名称）　　　　　　电话：　　　　　　

法定代表人姓名：　　　　　　职务：　　　　　　　

地址：　　　　　　　　　　　邮编：　　　　　　　

被告：（行政机关名称）　　　　　电话：　　　　　　

法定代表人姓名：　　　　　　职务：　　　　　　　

地址：　　　　　　　　　　　邮编：　　　　 　　

案由：

诉讼请求：

事实和理由：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　此致

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　×××人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　原告： （签字、盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日