附带民事诉讼原告人：　　　　 性别　　民族　　　　出生年月日　　　　　　　

籍贯　　　　　　　　 现住址　　　　　　　　　　　　　　　　

联系电话　　　　　　　　　　　　　　

附带民事诉讼被告人：　　　　 性别　　民族　　　　出生年月日　　　　　　　

籍贯　　　　　　　　 现住址　　　　　　　　　　　　　　　　

联系电话　　　　　　　　　　　　　　

诉讼请求：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

事实与理由：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

证据和证据来源：（证人的姓名和住址）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 此致

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　*****区人民法院

附：本刑事附带民事起诉状副本　 份

　　　　　　　　　　　　　　　　　

附带民事诉讼原告人　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日